Modelo de Historia Clínica Dermatitis Atópica

Bienvenida

Datos Filiatorios y
Diagnóstico

Datos Filiatorios

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Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Edad

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Correo electrónico, ejemplo :Jeff@gmail.com

Teléfono a 10 dígitos

Afiliado Nro:

Plan:

Diagnóstico: Dermatitis Atópica

Leve

Moderado

Severo

Tiempo de evolución:

Reciente diagnóstico

Menos de 6 meses

Entre 6 y 12 meses

Entre 1 y 3 años

Entre 3 y 5 años

Entre 5 y 10 años

Entre 10 y 20 años

Más de 20 años

Antecedentes Familiares

Antecedentes de Enfermedad Actual

Antecedentes familiares directos de atopía:

SI

NO

En caso positivo, detallar:

Alergia Alimentaria

Asma

Esofagitis Eosinofílica

Rinitis

Poliposis Nasal

Antecedentes familiares directos de autoinmunidad:

SI

NO

En caso positivo, detallar:

Comorbilidades

Comorbilidades

Comorbilidades Atópicas:

Alergias alimentarias

Asma

Esofagitis eosinofílica

Poliposis nasal

Rinosinusitis

Oculares

Blefaritis

Blefaroconjuntivitis

Conjuntivitis

Queratoconjuntivitis

En caso positivo, detallar:

Tratamiento Farmacológico Concomitante:

Comorbilidades No atópicas:

Accidente cerebrovascular

Compromiso Neuropsiquiátrico

Diabetes Miellitus Tipo I

Diabetes Miellitus Tipo II

Enfermedad Vascular Periférica

Enfermedad Oncológica

Enfermedades Autoinmunes

Hematológicas

Hipercolesterolemia/ Dislipidemia

Hipertensión Arterial

Infarto agudo de miocardio

Infecciosas

Inmunodeficiencias

Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Renal

Otras enfermedades cardiovasculares

Sobrepeso/Obesidad

Otras comorbilidades no atópicas:

Otras enfermedades

¿Existe Incapacidad Laboral/escolar y/o familiar?

SI

NO

En caso positivo, detallar:
Si cuenta con un certificado puede adjuntarlo

¿Ha tenido repercusión en su salud mental?

SI

NO

En caso positivo, detallar:
Si cuenta con un certificado puede adjuntarlo

Condiciones Asociadas

Condiciones Asociadas

Adulto Mayor
(>65 años)

Anticonceptivos Orales

Embarazo/ Lactancia

Infante (<5 años)

Planificación Familiar

Polifarmacia (De acuerdo a la OMS^* la polifarmacia se define como como el consumo más de tres fármacos simultáneamente )

Sedentarismo

Tabaquismo

Persona con discapacidad

Otros

Si cuenta con un certificado de discapacidad puede adjuntarlo

Otras condiciones asociadas

Tratamiento Farmacológico Concomitante:

Recaídas y brotes

Recaídas y brotes

¿Ha presentado recaídas/brotes en los últimos 12 meses?

SI

NO

Seleccione la cantidad de rebrotes

Severidad de los mismos: En caso de más de un rebrote, seleccionar el de mayor severidad

Leve

Moderado

Severo

Requerimiento de Uso de Medicación de Rescate (por rebrote) en los últimos 12 meses:
Detallar medicación utilizada, dosis y duración de tratamiento

Requerimiento de Antibioticoterapia por sobreinfección bacteriana en los últimos 12 meses: Detallar medicación utilizada, dosis y duración de tratamiento

Hospitalización y tratamiento

Hospitalización y tratamiento

¿Ha requerido ser hospitalizado en los últimos 12 meses?:

SI

NO

Diagnóstico de Ingreso:

Estudios Complementarios Realizados:

Evolución y/o Complicaciones Clínicas:

Tratamientos Recibidos:

Duración de Internación:

Diagnóstico de Egreso:

Enfermedad Actual:
Dermatitis Atópica

Enfermedad Actual: Dermatitis Atópica

Severidad

Leve

Moderado

Severo

EASI :

Severidad de acuerdo a la prueba

X

Leve

Moderado

Severo

SCORAD:

Severidad de acuerdo a la prueba

X

Leve

Moderado

Severo

DLQI :

(para pacientes mayores de 16 años)

X

CDLQI :

(para pacientes entre 4 -16 años)

X

IDQOL :

(para pacientes < 4 años)

X

NRS Prurito

Grado de prurito

NRS Sueño

Sueño

POEM :

X

Detalle de clinimetrías :

X

El diagnóstico de Dermatitis Atópica es clínico. Si cuenta con un Laboratorio puede adjuntarlo.

DD

MM

YYYY

Adjuntar Laboratorio

El diagnóstico de Dermatitis Atópica es clínico, si cuenta con una Biopsia cutánea puede adjuntarlo.

DD

MM

YYYY

Adjuntar Biopsia

Tratamientos Previos Indicados para DA

Tratamientos Previos Indicados para DA

Detallar medicación utilizada, dosis y duración de tratamiento

¿Tiene riesgo de presentar Interacciones Medicamentosas?:

SI

NO

En caso positivo detallar:

Antibióticos

Antirretrovirales

Antimicóticos

Anticonvulsivantes

Psicofármacos

Otros

En caso positivo detallar:

¿Tiene contraindicaciones para recibir tratamientos inmunosupresores sistémicos?

SI

NO

En caso positivo detallar:

Tratamiento indicado

Tratamiento Indicado

Dupilumab

Otro

Indicar otros medicamentos:

Tratamiento con DUPILUMAB

Inicio

Renovación

Dosis de Carga Tratamiento recomendado con base en los datos proporcionados

400mg

600mg

Dosis de Mantenimiento Tratamiento recomendado con base en los datos proporcionados

200mg

300mg

Cada 2 semanas

Cada 4 semanas

Dupilumab no es adecuado para este perfil

Resumen

Resumen

Se adjunta receta médica

Receta ejemplo

Se adjunta fotografías del paciente:

Se adjunta nota de calidad de vida:

Resumen/Observaciones:

Nombre del médico

Matricula

Lugar

Fecha

Soporte científico

Soporte científico

Dupilumab

Otro

Fundamentación de Indicación Médica

Prospecto VADEMECUM NACIONAL DE MEDICAMENTOS (pami.org.ar)

Argentina: DUPIXENT PI-PIP.pdf

Chile 200mg: Dupixent 200mg.pdf

Chile 300mg: Dupixent 300mg.pdf

Indicación para pacientes adultos

Indicación para pacientes adolescentes

Indicación para pacientes pediátricos

Soporte científico para pacientes con contraindicación para recibir ciclosporina

INFORMACIÓN DESTINADA A LOS PROFESIONALES FACULTADOS PARA PRESCRIBIR o dispensar medicamentos.
Mayor información disponible a petición. Sanofi-Aventis Argentina S.A. Tucumán 1, Piso 4°, C1049AAA, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Tel: (011) 4732-5000 www.sanofi.com.ar
Sanofi-aventis de Chile S.A. Av. Presidente Riesco 5435, of. 1802, Las Condes, Santiago, Chile Tel: 233408400 - www.sanofi.cl MAT-AR-2302580 Aprobado 11/23